최근 임플란트 시술법으로 상악과 하악 부분에 각각 4개의 임플란트를 비스듬하게 잇몸뼈에 식립한 후 임플란트 브릿지를 장착시켜주는 “all-on-4” 골 유착형 임플란트가 도입되면서 총의치를 대신할 수 있는 임플란트 고정성 보철치료 방법이 다양해지고 있다.

무치악 환자에게 단 4~6개의 임플란트를 식립하여 로드되는 전체 악궁 수복물을 제공하기 위해 직선 및 각진 다중 유닛 지대주를 사용방법으로 Paulo Mal_ó에 의해 개발되었으며, 틀니처럼 입천장을 덮거나 탈착하는 불편함이 적다는 장점이 있다[1].

“All-on-4” 개념은 구치부의 골퇴축이 발생한 환자에서 유용하게 사용되어 왔다. 이는 4개의 임플란트로도 충분한 성공률을 보일 수 있다는 이론적 기반을 바탕으로, 임플란트 치료가 용이하고 성공률이 높은 상하악의 zone 1에서 7 후방 경사에 임플란트를 식립함으로써 지지와 응력 분산의 측면에서 이점을 최대한 끌어낼 수 있다는 연구를 더하여 확립된 개념이다[2,3].

과거에는 임플란트의 식립 위치를 참고하기 위해 수작업으로 제작한 수술용 template을 이용하였으나, 콘빔 전산화 단층촬영(conebeam computed tomography, CBCT)의 도입 및 캐드캠(computer-aided design/computer-aided manufacturing, CAD/CAM) 기술의 발전으로 수술을 시행하기 전 환자의 three-dimensional (3D) CT 촬영을 통해서 환자의 구강 상태나 구강구조 등의 가상 진단과 가이드 수술이 가능하게 되었다[4].

이러한 이론과 신형 장비의 조합으로 하이브리드형 고정성 보철치료는 지속적으로 발전하였으며[5], 구치부에 임플란트를 식립할 수 없을 경우 4개 또는 6개의 임플란트를 식립 후 보철 제작하는 방법이 사용되고 있다[6].

“All-on-4” 골 유착형 임플란트는 자연치를 발치하고 바로 임플란트 고정체(fixture)를 식립한다. 대부분 뼈이식 없이 시술이 이루어지며 치조골과 치주 상태가 우수한 경우에는 임시 보철물 또한 시술 당일 장착이 가능하다[7].

이로 인해 내원 횟수의 감소에 따른 비용적인 절약이 가능하고 시술 후에 나타나는 통증을 완화할 뿐만 아니라 치료 기간이 짧은 것이 장점이다. 또한 임시 보철물까지 시술 당일 장착하는 경우 빠른 일상 복귀와 치아의 기능 회복이 가능하기 때문에 시간적인 이유로 병원 내원이 어려운 환자들에게 각광받는 시술이다. 간혹 두려움이나 무서움이 많은 환자의 경우 수면 마취 상태에서 시술을 진행하기도 한다.

하지만 여러 조건을 충족하는 환자에게만 시술의 기회가 주어진다. 기존의 임플란트 시술보다 훨씬 까다로운 조건을 가지고 있으며 진단 과정에서 치주 상태와 잔존골의 양과 질을 확인하여 시술 가능 여부를 판단한다.

본 임상 증례의 경우 3D CT 촬영을 통하여 3차원으로 시각화한 골 분석을 진행하였고, 임플란트 고정체의 식립부터 보철물의 장착까지 통상의 임플란트의 시술 과정보다 약 10개월 정도의 소요 시간과 복잡한 기공 과정을 단축하면서 환자의 교합기능 및 심미성이 크게 개선되어 발표한다.

본 증례는 장기간의 무치악 상태에서 총의치로 만족할 만한 유지 및 지지와 안정 기능을 얻을 수 없는 잔존 구치부 치조제가 심하게 흡수된 임플란트를 이용한 교합 재건을 원하는 70대 환자의 사례이다(Fig. 1).

Figure 1. Preoperative intraoral photographs (maxillary occlusal view).

임플란트 시술 가능 여부를 판단하기 위하여 3D CT촬영으로 얻어진 3차원의 악골 영상을 숙련된 치과의사가 판독, 진단하였다. 그 결과 충분한 치조골의 양과 질을 가진 것으로 판단되어 상악 무치악 부위에 “all-on-4” 개념의 디지털 임플란트 시스템을 적용하기로 계획하고, 무절개 수술을 위해 디지털 가이드를 제작하여 수술을 시행하였다.

본 실험에서는 직경 4 mm, 길이 13 mm의 NobelSpeedy Groovy 임플란트(Nobel Biocare)를 상악 전방에 4개와 후방 2개의 총 6개를 식립하여 구치부 보철물의 연장(cantilever) 부위에 의한 하중을 줄여주는 보철수복 계획을 수립하였다.

계획이 완료된 데이터를 전용의 소프트웨어(NeoGuide, NeoBiotech)를 이용하여 임플란트의 길이, 위치 및 각도 등을 결정하고, 소프트웨어 상에서 확정된 위치대로 임플란트가 식립될 수 있도록 프린트용 레진용액(MED610, Stratasys)을 사용하여 3D 프린터(Connex350, Stratasys)로 수술용 스텐트를 제작하였다(Fig. 2).

Figure 2. Surgical templates were fabricated using three-dimensional printing (Connex350, Stratasys).

임플란트 식립 시의 준비는 통상의 방법과 동일하게 준비되었다.

견고하게 고정된 수술용 스텐트를 따라 임플란트의 식립이 무피판절개로 진행되었다(Fig. 3).

Figure 3. Implant placement using a surgical guide (AnyOne, MegaGen).

임플란트는 내측 연결형 임플란트(AnyOne, MegaGen)를 사용하였다.

상악 총의치 임플란트 보철물의 제작을 위해 식립 후 6개의 임플란트 중 고정력이 우수한 4개의 임플란트에 멀티유닛 지대주용 임시 지대주를 20 N 정도로 연결하였다. 미리 제작된 의치에 아크릴 레진(Pattern Resin LS, GC)으로 고정하여 즉시 하중을 부여하고, 지대주 연결 및 변연 형성을 위해 최종 인상을 채득하였다(Fig. 4).

Figure 4. Final impression and interocclusal relationship acquisition (Pattern Resin LS, GC). (A) Connecting of pick up impression copings, (B) prosthesis connection, (C) jaw relation taking, (D) impression taking.

상악 모형 부착을 위해 안궁(Exacta, Shioda)을 이전하고 악간 관계를 채득한 후, 상악 총의치의 변연을 형성하여 주모형에 위치시켰다. 이후, 지대주를 다이렉트 레진으로 완전히 메워 반조절성교합기(Twin Hoby, Shioda)에 마운팅하고 교합 조정을 시행하였다(Fig. 5, 6). 저작근의 과긴장을 방지하기 위해 교합 양식은 견치 유도 교합을 적용하였다.

Figure 5. Attaching the maxillary model and making the master cast (Exacta, Shioda). (A) Face-bow, (B) jaw relation taking, (C) maxillary attachment, (D) master cast.

Figure 6. Occlusal adjustment on articulator (Twin Hoby, Shioda). (A) Connecting copings, (B) occlusion adjustment.

골유착 기간이 지난 후, 최종 보철물을 환자 구강 내에 시적하였고, 추가적인 교합 조정을 시행한 후에 최종 30 N으로 장착하였다(Fig. 7).

Figure 7. Try in. (A) Befor, (B) after.

정기검진을 통해 3년 추적관찰한 결과 환자의 유지 관리 능력과 협조로 안정적인 교합, 골유착 상태 등을 고려하였을 때, 앞으로의 예후 또한 좋을 것으로 사료된다.

장기간의 무치악 상태로 잔존 구치부 치조제가 심하게 흡수된 환자는 총의치로 만족할 만한 유지 및 지지와 안정 기능을 얻기가 어렵고, 임플란트 식립과 보철물 설계가 어려워 제작된 보철물의 오랜 사용 유무를 장담하기 어렵다.

전악 임플란트 식립의 경우, 잔존 치조골의 해부학적 조건을 고려하여 많은 수의 임플란트를 식립하여 전악 보철 수복을 시행하는 것이 이론적으로 권장된다. 이는 보철물의 종류와 수복 시 형성할 교합 양식 및 조건에 따라 임플란트를 적절한 위치에 정확히 식립함으로써 보철물의 기능과 유지에 도움이 되도록 하는 것이 중요하기 때문이다.

“All-on-4” 같은 임플란트 식립은 정확한 3차원 골 분석이 가능하도록 도와주는 3D CT 촬영으로 보철적 요인과 해부학적 요인을 모두 미리 알 수 있는 장점이 있다. 최종 보철물을 고려한 임플란트를 식립을 할 수 있어 최종 수복물의 장기적인 안정성을 극대화할 수도 있다.

“All-on-4” 시술 방식은 무치악 상태에서 임플란트를 식립 시 매립하여 골유착이 완성될 때까지 총의치를 사용하며 기다리는 방법과 임시 보철물을 연결하여 임플란트에 즉시 부하를 가하는 방법의 보철제작과정으로 구분할 수 있다.

디지털 기술의 발전은 “all-on-4” 시술 과정에 많은 영향을 미쳤다. 스캐너 및 CAD 기술의 발전은 환자의 구강 스캔 정보와 CBCT 정보의 중첩을 통해 원하는 위치에서 정밀한 진단이 가능하게 해주었다. 3D 프린팅 활용과 디지털 가이드 수술법의 발전은 진단 내용을 가이드에 정확하게 포함시켜 제작함으로써 수술로 직접 실현할 수 있게 해주고, 보철물을 제작할 때 편리함과 정확성을 높일 수 있게 하였다[8].

Cantilever 방식은 하나의 임플란트에서 두 개 이상의 치아를 지지하는 구조로, 보통 한 쪽에서만 지지하는 형태이다. 하중이 한 쪽에 집중되기 때문에 장기적으로 안정성에 한계가 있을 수 있다.

“All-on-4”는 잔존골량이 부족한 임플란트 환자의 경우와 가능한 최소한의 임플란트를 식립할 경우, 식립 전 보철수복 결과를 미리 확인해보는 과정이 필수적이며, 정확한 위치에 임플란트를 식립할 수 있어 최대한의 결과를 얻을 수 있다.

“All-on-4” 임플란트의 생존율과 변연골 소실을 추적관찰한 연구를 살펴보면 초기 임플란트 골유착에 실패한 경우는 흡연과 만성질환을 가지고 있는 남성으로 조사되었다. 장기적인 관찰을 통한 변연골 소실은 흡연, 하악에 위치한 임플란트, 즉시 식립, 식립 기울기, 여성, 전신 질환, 이갈이가 위험요소로 작용하는 것으로 나타났다. 이 때문에 장기적인 사용을 위해서 의료진의 경우 임플란트 수술 시 식립 각도에 주의를 기울이고, 환자의 경우 흡연과 이갈이의 조절이 필요할 것으로 생각된다[9].

본 증례 “all-on-4” 방식은 자연치 발치와 동시에 임플란트를 식립하는 시술로 시술 후 식사가 가능하며, 안모의 변화 및 두려움이나 무서움이 많은 환자의 경우에도 수면상태에서 시술이 가능하였다.

총의치로 환자 구강을 복원할 때 최종 보철물의 형태 및 교합양식을 계획하고 이를 바탕으로 식립 위치를 선택하므로 보철물 제작할 때도 여러 번의 복잡한 기공과정을 줄일 수 있고, 실패 요인도 줄일 수 있는 방법이라 생각된다. 또한 보철물의 수복 이후에 교합관계의 변화를 면밀하게 체크하여 조정함으로써 정기적인 치주관리를 시행해 줄 수도 있고, 환자의 교합기능 및 심미성이 크게 개선되어 장기적으로 유지 가능한 보철물을 수복하여 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다.

하나의 증례로 한정되어 관찰하였다는 제한점을 가지고 있으나, 향후 많은 “all-on-4” 증례의 수집과 관찰을 통해 임플란트 고정성 보철치료 제작 과정의 개발에 도움이 될 것으로 사료된다.

본 논문은 2024년도 신한대학교 학술연구비 지원으로 연구되었음.

None.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.